Regulación, seguros y el arte de no perder la cabeza.

El 7 de octubre el Diputado Jericó Abramo Masso presentó en comisiones la iniciativa de ley para regular los seguros de Gastos Médicos Mayores. Fue calificada como una propuesta que contaría con el respaldo de todos los grupos parlamentarios, así que, si todo sigue su curso, en cualquier momento tendremos una nueva ley. Cuando eso ocurra, la comentaré aquí mismo.

Por ahora, y para no dejar pasar el trabajo que hice, comparto públicamente las reflexiones y propuestas que elaboré en los meses previos.

Entre aseguradoras, hospitales y pacientes

Desde principios de este año comenzaron a circular notas y entrevistas sobre la posibilidad de una regulación. No sé bien por que pero en algún momento decidí involucrarme en el tema y tratar de aportar un granito de arena porque creo que quienes vivimos entre aseguradoras, hospitales y clientes sabemos que el sistema necesita más sentido común que discursos.

Como Agentes de Seguros, nuestro trabajo consiste en mediar en un triángulo de intereses que pocas veces se alinean. El cliente quiere protección real; la aseguradora, rentabilidad; y el hospital, cobrar lo que cree justo para cumplir con sus metas. En medio de eso, el agente intenta mantener el equilibrio y que se logren acuerdos justos para todos.

Ni santos ni demonios

Las aseguradoras no son monstruos corporativos que disfrutan negando pagos. Tienen reglas, registros, tabuladores y, en teoría, supervisión de la autoridad. Si un tratamiento experimental no se cubre, no es porque no se quiera: a veces, simplemente, la ciencia va más rápido que la regulación.

Pero tampoco son organizaciones de caridad. Pretender que cubran hasta los Kleenex usados por las visitas, como insinuó una entrevista en MVS, suena más a ocurrencia que a propuesta seria. Ni todo lo cubre el seguro, ni todo debe salir del bolsillo del paciente. Los abusos por parte de proveedores de servicios y de los mismo asegurados son los que provocan que muchos gastos queden excluidos.

La clave está en definir con claridad qué corresponde a quién.

Lo que propuse

Con base en la experiencia de campo y el análisis de la norma, a finales de enero le hicimos llegar al Diputado algunos puntos que podrían darle rumbo al tema:

• Transparencia total antes del servicio: precios visibles, presupuestos previos y desglose de costos.

• Que los hospitales informen si tienen convenio con aseguradoras y bajo qué tabulador.

• Facturación clara, glosarios sencillos y separación entre costos indispensables, recomendados y opcionales.

• Igualdad tarifaria: que no se cobre más por el simple hecho de estar asegurado.

• Y, sobre todo, sanciones a quien abuse —sea hospital, médico o aseguradora.

En cuanto a las compañías, propuse modelos de tarifas más estables a lo largo de la vida, incentivos para contratar jóvenes, planes preventivos y portabilidad real. En un mundo que ya habla de inteligencia artificial, sería absurdo permitir la discriminación genética o algorítmica.

Y del lado del paciente, urge educación en salud, sanciones al fraude y control del acceso a expedientes digitales. Transparencia, otra vez. La palabra incómoda, pero necesaria.

La invitación que no fue

El diputado Abramo respondió amablemente y nos invitó a participar en un foro sobre la regulación de seguros, programado para el 27 de febrero en la Cámara de Diputados. Todo iba bien… hasta que el evento se canceló porque los manifestantes tomaron los alrededores.

Después, silencio. Ni foro, ni diálogo. Como suele pasar, la conversación pública se enfría antes de que empiece. Ya no recibimos la confirmación para la nueva fecha. Pero el interés por mejorar el sistema de salud y la aportación que hacen los seguros de Gastos Médicos, continúa y queremos seguro participando.

Regular no es castigar. Es poner límites sensatos y mecanismos claros para que todos (aseguradoras, hospitales y clientes) sepan a qué atenerse.

El gobierno debe garantizar acceso digno y gratuito a la salud pública, y el sector privado debe ofrecer opciones claras, competitivas y transparentes. Ni más, ni menos.

Si se quisieran resultados concretos, bastaría con aplicar tres medidas básicas que por sí solas marcarían un gran avance:

1. Transparencia visible: que hospitales, médicos y proveedores estén obligados a publicar y mantener a la vista los precios de los procedimientos más comunes, junto con la lista de convenios vigentes con aseguradoras y el nivel en el que operan.

2. Facturación clara: separar en cada cuenta hospitalaria los conceptos cobrados en tres categorías: indispensables para el tratamiento, opcionales y para comodidad del paciente.

3. Formatos unificados: establecer, para todas las aseguradoras, formatos únicos de solicitud de tratamientos, reembolsos e informes médicos. Aunque podrían sumarse otros, estos dos son los más urgentes.

Otras acciones que no son tan sencillas de implementar, pero necesarias, serían la nivelación de tarifas para contener incrementos futuros y la portabilidad real de beneficios entre compañías cuando un asegurado decida cambiarse.

Como profesional de seguros, sigo creyendo que la mejor regulación no será la más extensa ni la más costosa, sino la más clara.

Porque regular bien no es controlar: es permitir que las cosas funcionen… sin que nadie pierda la cabeza en el intento.

Si te interesa ver el documento enviado al Diputado Jericó Abramo con las ideas propuestas, puedes consultarlo aqui.