Regulación de Seguros de Gastos Médicos: Propuesta Completa.

Cuando publicamos Regulación, seguros y el arte de no perder la cabeza, el debate sobre la regulación de los seguros de Gastos Médicos Mayores era todavía una conversación de pasillos. Hoy, con incrementos promedios por arriba del 25% en las pólizas de Gastos Médicos, además de varias iniciativas legislativas presentadas en el Congreso, y con el cambio fiscal del IVA que entró en vigor en 2026 presionando adicionalmente los costos del sector, el tema es ya una conversación nacional.

Lo que muchos no saben es que en enero de 2025, antes de que esto llegara a los titulares, compartimos formalmente una propuesta con el Diputado Federal Jericó Abramo Masso. Fuimos invitados a participar en un foro en la Cámara de Diputados donde se discutiría la iniciativa, desafortunadamente el día del foro no pudo celebrarse por que la Cámara estaba tomada. Hoy, consideramos que es momento de hacer pública esa propuesta completa y mantener la conversación.

La compartimos tal como fue redactada, con un breve comentarios de cada punto. No pensamos que sea la solución definitiva ni única, pero estamos convencidos de que solamente con el dialogo abierto y responsable podremos lograr soluciones adecuadas para todos.

El documento original fue elaborado por Grupo Maja y presentado al Diputado Jericó Abramo en enero de 2025.

1. Médicos, Hospitales y Prestadores de Servicios

Claridad en la oferta y precio de servicios

Antes de que un paciente use un servicio, debe saber cuánto le va a costar. Proponemos que hospitales, médicos y prestadores publiquen sus tarifas para consultas, procedimientos y cirugías frecuentes en plataformas digitales, mostradores o folletería, desglosando claramente lo que cubre el seguro, los costos habituales y los potenciales gastos adicionales.

Salvo en urgencias, debe presentarse un presupuesto estimado antes de iniciar la atención, con los principales conceptos: honorarios médicos, quirófano, insumos, etc.

Indicación del nivel hospitalario y tabulador médico por aseguradora

Cada prestador de servicios médicos debe indicar, de forma visible y accesible para el paciente, el nivel de red hospitalaria y el tabulador médico que aplica con cada aseguradora con la que tiene convenio. Esto permite al paciente consultar previamente con su seguro cuánto cubrirá su póliza y cuál será su pago adicional. Si el prestador no tiene convenio con ninguna aseguradora, debe informarlo a la entrada de sus instalaciones de manera clara e inequívoca.

Facturación y desglose por padecimiento o evento

Cada enfermedad, accidente o procedimiento debe facturarse de forma diferenciada, separando los conceptos en tres categorías:

• Indispensables: médicamente necesarios

• Recomendados: mejoran la atención pero no son críticos

• Opcionales: comodidades del paciente

Las facturas deben incluir glosarios en lenguaje sencillo para que el paciente entienda cada concepto.

Penalización por cobro diferenciado o abusivo

Uno de los problemas estructurales más relevantes del sistema: un prestador no puede cobrar tarifas distintas dependiendo de si el paciente está asegurado o no. Esta práctica infla artificialmente la siniestralidad de las aseguradoras y, con ello, las primas de todos. Proponemos sanciones administrativas claras para quien la practique.

2. Aseguradoras

Tarifa nivelada a lo largo de la vida

Esta es la propuesta que más potencial tiene para transformar el mercado de los seguros de Salud en México. El modelo consiste en cobrar una prima ligeramente superior en edades jóvenes para constituir una reserva financiera interna que permita disminuir el impacto del costo en la prima durante la vejez. Los incrementos anuales se indexarían a la inflación general (IPC, UDIs, UMAs o dólares para coberturas internacionales), con un tope máximo que evite alzas desproporcionadas.

El efecto es doble: incentiva la contratación a edad temprana y hace viable mantener la póliza durante toda la vida, esto es exactamente lo que se necesita para crear un sistema sostenible.

Beneficios y programas de prevención

Las aseguradoras deben ofrecer chequeos periódicos, programas de nutrición, apoyo psicológico y otros servicios preventivos, con incentivos tangibles para quienes participen: descuentos en prima, consultas sin costo, check-up anual. Un asegurado sano es el mejor negocio para todos los actores del ecosistema de salud.

Seguros dentales complementarios

El mercado carece de planes accesibles que cubran ortodoncia y tratamientos correctivos. Proponemos fomentar el desarrollo de seguros dentales complementarios.

Formatos universales para trámites

Todas las aseguradoras deben utilizar los mismos formatos para solicitudes de tratamiento, reembolso e informes médicos, con campos estandarizados: nombre de la aseguradora, número de póliza y certificado, diagnóstico, procedimiento y desglose de costos. Esto reduce errores, tiempos de respuesta y fricciones innecesarias para el asegurado.

Terminología clara y específica en pólizas

Términos como "reconocimiento de antigüedad" generan expectativas falsas si en realidad no implican cobertura retroactiva de padecimientos. Deben sustituirse por expresiones concretas como "eliminación de periodos de espera", que indiquen con precisión qué beneficio adquiere el asegurado y en qué momento aplica.

Garantía de asegurabilidad en preexistencias no costosas

Los padecimientos crónicos manejables como hipertensión controlada, diabetes tipo 2, no deben ser motivo de exclusión definitiva. Proponemos permitir primas ajustadas, acompañamiento médico o periodos de espera razonables en lugar de exclusiones automáticas, con reglas claras de portabilidad entre aseguradoras que garanticen la libre elección independientemente de la condición médica del asegurado.

Prohibición de exclusiones o extraprimas por factores genéticos o análisis con Inteligencia Artificial

Con el avance tecnológico viene el riesgo de que las aseguradoras utilicen pruebas genéticas o algoritmos predictivos basados en inteligencia artificial para negar coberturas o aplicar sobreprimas. Proponemos prohibir expresamente esta práctica y exigir que cualquier herramienta utilizada en suscripción o reclamaciones sea auditada y avalada por autoridades competentes.

3. Pacientes

Penalización del fraude

El fraude al seguro no es una víctima sin rostro: cada reclamación inflada, cada declaración falsa en la suscripción, eleva la siniestralidad y con ella las primas de todos los asegurados. Proponemos mantener y reforzar la tipificación del fraude al seguro en el Código Penal, acompañada de campañas de educación que comuniquen sus consecuencias reales.

Expedientes médicos digitales

Fomentar plataformas certificadas de historia clínica electrónica que agilicen la comunicación entre hospitales, médicos y aseguradoras, con el paciente como dueño de su información y con protocolos rigurosos de protección de datos.

Participación activa en prevención y cuidado de la salud

Los pacientes que cumplan metas de salud deben recibir beneficios concretos: descuentos, check-ups gratuitos, terapias preventivas. Promover hábitos saludables es una buena práctica y una medida efectiva para reducir costos médicos en el largo plazo.

4. Mecanismos de Seguimiento y Supervisión

Fortalecer la CNSF y la CONDUSEF

Ambas instituciones requieren atribuciones ampliadas para vigilar el cumplimiento de tarifa nivelada, transparencia en contratos y eliminación de terminología ambigua — pero también para supervisar las prácticas abusivas de hospitales y médicos.

Mesas de trabajo intersectoriales

Convocar periódicamente a representantes de aseguradoras, hospitales, médicos, agentes de seguros y asociaciones de pacientes para revisar tabuladores, proponer mejoras tecnológicas y armonizar criterios de facturación y cobertura.

Transparencia y consulta pública

Publicar anualmente indicadores de siniestralidad, costos promedio, quejas y sanciones. Dar a los usuarios herramientas reales para comparar productos, sus costos y beneficios. La información abierta es la mejor regulación.

Presentamos estas ideas con la convicción de que el seguro de Gastos Médicos es un instrumento social, y que su sostenibilidad depende del comportamiento responsable de todos los involucrados: hospitales, médicos, aseguradoras, pacientes y agentes de seguros. El debate legislativo actual es una oportunidad que no podemos desperdiciar con soluciones parciales.

Nos gustaría saber tus comentarios, escríbenos a asegurate@grupomaja.com. Esta conversación nos importa.